優(yōu)勢(shì)技術(shù)系列報(bào)道 | “決堤”前的抉擇與應(yīng)對(duì)——累及主動(dòng)脈弓部病變的血管腔內(nèi)治療
來(lái)源：濰坊市人民醫(yī)院 發(fā)布時(shí)間：2021-07-15 10:19:49
患者張先生，70歲，因“突發(fā)胸背部疼痛20天余”來(lái)我院血管外科就診，主動(dòng)脈CTA檢查提示主動(dòng)脈夾層（圖1）。其主動(dòng)脈破口累及鎖骨下，主動(dòng)脈支架近端錨定區(qū)不夠，既往手術(shù)方式無(wú)法保留左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)全科討論及與患者家屬溝通各種診療方案利弊，最終選擇使用新一代國(guó)產(chǎn)一體式主動(dòng)脈覆膜支架予以封堵主動(dòng)脈內(nèi)膜破口，同時(shí)保留左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈供血。
詳細(xì)制定手術(shù)計(jì)劃，術(shù)前備血，術(shù)前認(rèn)真測(cè)量主動(dòng)脈直徑、破口位置等數(shù)據(jù)，確定主動(dòng)脈支架規(guī)格，按照Castor標(biāo)準(zhǔn)操作流程（圖2）建立分支導(dǎo)絲通道后，導(dǎo)入Castor®輸送系統(tǒng)并釋放。術(shù)后半年復(fù)查（圖3），支架形態(tài)可，無(wú)內(nèi)漏。
目前，主動(dòng)脈疾病的治療進(jìn)入革命性微創(chuàng)時(shí)代——主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）（圖4），即在影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)的輔助下，借助導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)在主動(dòng)脈腔內(nèi)進(jìn)行操作，可避免或減少主動(dòng)脈病變部位的解剖和顯露等外科操作，極大地降低了創(chuàng)傷程度，在臨床實(shí)踐中已顯示出較大優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而不再需要體外循環(huán)及開(kāi)胸等一系列復(fù)雜操作。
但累及弓部的主動(dòng)脈病變（主要包括夾層和動(dòng)脈瘤，圖5、6）仍為主動(dòng)脈疾病診療的難點(diǎn)，既往會(huì)將鎖骨下動(dòng)脈犧牲掉，以保證支架足夠的錨定區(qū)。目前建議盡量保留所有頸部血管的供血功能，進(jìn)一步降低術(shù)后截癱的概率，保證左上肢的完全供血。隨著主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的進(jìn)展、相關(guān)器材的改進(jìn)如一體式胸主動(dòng)脈支架（圖7）的問(wèn)世，以及診療觀點(diǎn)的改變，這一難題得到有效微創(chuàng)解決。另外我們亦可采取“雜交”手術(shù)觀念，升主動(dòng)脈到頸部血管轉(zhuǎn)流+胸主動(dòng)脈支架的置入（如圖8），過(guò)程中仍不需要體外循環(huán)，亦能解決這一難題。
該技術(shù)的成功實(shí)施，進(jìn)一步拓寬了微創(chuàng)治療主動(dòng)脈疾病路徑，尤其年輕患者，能夠保住左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈供血，具有較高的患者接受度和臨床應(yīng)用價(jià)值。
供稿│血管外科 孫波 張杰峰
責(zé)任編輯：聶臻臻
