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　　“濰坊惠民保”8月26日正式發(fā)布后,受到不少市民的關(guān)注,不少市民已經(jīng)投保。“濰坊惠民保”到底怎么用?有沒(méi)有相關(guān)的理賠案例示例?9月2日,記者分別咨詢了人保財(cái)險(xiǎn)濰坊市分公司的工作人員和市醫(yī)保局的工作人員,詳解“濰坊惠民保”的使用指南。

　　濰坊日?qǐng)?bào)社全媒體記者王路欣

　　業(yè)內(nèi)人士列舉案例解析理賠過(guò)程

　　家住的高新區(qū)東金1號(hào)小區(qū)的于先生非常關(guān)注“濰坊惠民保”,想進(jìn)一步了解到底能報(bào)銷多少,詢問(wèn)能否通過(guò)案例讓他更詳細(xì)地了解具體理賠過(guò)程。9月2日,記者聯(lián)系到人保財(cái)險(xiǎn)濰坊市分公司總經(jīng)理助理嵇曉東,他列舉了一個(gè)理賠案例。

　　張女士今年45歲,為濰坊市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。在2021年8月26日至2021年10月31日通過(guò)“濰坊惠民保”公眾號(hào)平臺(tái)成功投保了“濰坊惠民保”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),一年支付保費(fèi)149元。

　　投保后在保單生效期內(nèi)2021年11月1日至2022年10月31日,張女士被確診為肝癌,在濰坊市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院及定點(diǎn)藥店共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用78.5萬(wàn)元?；踞t(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷24.4萬(wàn)元,個(gè)人需承擔(dān)54.1萬(wàn)元。個(gè)人需負(fù)擔(dān)的54.1萬(wàn)元包括:醫(yī)保范圍內(nèi)自付費(fèi)用20萬(wàn)元、醫(yī)保范圍外自付費(fèi)用7.7萬(wàn)元(其中特定合理藥品費(fèi)用6.7萬(wàn)元,特殊高額耗材費(fèi)用為0,其他費(fèi)用1萬(wàn)元)、癌癥處方院外配藥26.4萬(wàn)元。

　　住院后,張女士第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司報(bào)案,并在出院后實(shí)現(xiàn)“濰坊惠民保”一站式結(jié)算。

　　首先是醫(yī)保目錄內(nèi)住院自付費(fèi)用。此項(xiàng)責(zé)任實(shí)行分段報(bào)銷,超過(guò)1.8萬(wàn)元免賠額部分,按下述比例報(bào)銷:10萬(wàn)元(含)以下:65%；10萬(wàn)元～50萬(wàn)元(含):80%；50萬(wàn)元以上:95%。可報(bào)銷金額=(總花費(fèi)20萬(wàn)元-免賠額1.8萬(wàn)元-10萬(wàn)元)×65%+(20萬(wàn)元-10萬(wàn)元)×80%=13.33萬(wàn)元。

　　其次是醫(yī)保外住院特定藥品費(fèi)用?？蓤?bào)銷金額=(總花費(fèi)6.7萬(wàn)元-免賠額2萬(wàn)元)×60%=2.82萬(wàn)元

　　再次是特定高額藥品費(fèi)用?？蓤?bào)銷金額=(總花費(fèi)26.4萬(wàn)元-免賠額1萬(wàn)元)×80%=20.32萬(wàn)元

　　綜上,如果沒(méi)有投保“濰坊惠民保”,張女士需個(gè)人完全承擔(dān)54.1萬(wàn)元。但投保“濰坊惠民保”后,張女士可報(bào)銷(13.33萬(wàn)元+2.82萬(wàn)元+20.32萬(wàn)元)=36.47萬(wàn)元,而自己只需要負(fù)擔(dān)17.63萬(wàn)元。

　　購(gòu)買“惠民保”可獲得更全面的保障

　　市醫(yī)保局的工作人員表示,有些市民還存在疑問(wèn),有了醫(yī)保,到底還需不需要“濰坊惠民保”?

　　該工作人員表示,醫(yī)保作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度,是國(guó)家為保障人民生活提供的一項(xiàng)福利,基本原則是“保基本,廣覆蓋”,目的是保障其基本醫(yī)療需求。但醫(yī)保并非萬(wàn)能的,在進(jìn)行具體報(bào)銷時(shí),會(huì)受到起付線、封頂線和自費(fèi)項(xiàng)目的限制,不是任何疾病、多少錢都能報(bào)銷的。以藥品報(bào)銷為例,根據(jù)《2020國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》100%報(bào)銷的甲類藥和按比例報(bào)銷的乙類藥共有2800種,占藥品總數(shù)的1.4%,需要患者自費(fèi)的丙類藥有19萬(wàn)種。這導(dǎo)致在面對(duì)一些治療費(fèi)用昂貴的重大疾病、罕見(jiàn)病時(shí),醫(yī)保能夠發(fā)揮的作用有限。

　　“濰坊惠民保”是在政府引導(dǎo)下,為濰坊市基本醫(yī)保參保人專屬訂制的普惠性商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),與職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接,作為醫(yī)保的補(bǔ)充,能進(jìn)一步減輕濰坊人民的重大疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān),緩解經(jīng)濟(jì)壓力,讓大家享受到更全面的醫(yī)療保障。最重要的是,“濰坊惠民保”對(duì)年齡、職業(yè)、既往病等指標(biāo)不作限制,只要符合特定的要求(通常為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)在保人員)就可進(jìn)行投保。