病例資料
患兒佳佳（化名），11歲，男孩，因喘憋、頭暈、胸悶5天收入院。患兒5天前無明顯原因出現(xiàn)喘憋，夜間為主，日間胸悶、頭暈、惡心，無明顯咳嗽，偶有腹痛，部位以臍周為主，性質(zhì)不清，可自行緩解，伴全身不適，無明顯頭痛，無嘔吐，無腹瀉，無皮疹及關(guān)節(jié)紅腫。就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予“信必可、萬托林”霧化吸入，喘憋較前緩解，但仍有胸悶、頭暈的癥狀。為求進(jìn)一步診治，就診于濰坊市人民醫(yī)院門診，以“喘息性支氣管炎”收入院。
入院后進(jìn)行了體格檢查和相關(guān)輔助檢查，進(jìn)行了霧化吸入診斷性治療等對癥處理，并進(jìn)一步完善相關(guān)檢查后，最終醫(yī)生給他確診為胸悶變異性哮喘，給予了系統(tǒng)規(guī)范的治療。治療后，患兒無喘憋、胸悶，無頭暈及周身不適，無咳嗽、咳痰，無喘息及聲嘶，無發(fā)熱，飲食、睡眠可，大小便未見明顯異常，痊愈出院。
知識回顧
典型的哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、氣促、胸悶，在臨床上較易診斷。而一些特殊類型的哮喘，例如胸悶變異性哮喘是以胸悶為唯一或主要臨床表現(xiàn)，是一種不典型的哮喘，因其缺乏典型的哮喘癥狀和體征易被漏診或誤診，延誤治療。
定義：
胸悶變異性哮喘（chest tightness variant asthma, CTVA），以胸悶為唯一或主要表現(xiàn)，無喘息，但具有氣道高反應(yīng)性和典型的哮喘病理改變，對抗哮喘治療有效，排除其他引起胸悶的原因后可以診斷為特殊類型哮喘——CTVA。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
● 胸悶或同時伴有長嘆氣為唯一或主要的臨床表現(xiàn)，持續(xù)時間＞4 周；
●胸悶發(fā)作時肺部聽診無哮鳴音；
●胸部X線無明顯器質(zhì)性改變；
●支氣管激發(fā)試驗陽性，支氣管舒張試驗陽性，PEF日變異率（連續(xù)2周）≥13%，應(yīng)至少符合1項；
●抗哮喘治療有效；
●排除心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉及精神因素等疾病引起的胸悶。
輔助檢查: CTVA僅靠臨床癥狀和體征難以診斷，為避免漏診和過度診療，應(yīng)積極行肺功能檢查，明確患兒是否存在氣道高反應(yīng)或可逆性氣流受限。
鑒別診斷:
兒童急性感染也可誘發(fā)胸悶、氣短癥狀，感染后胸悶很可能由于感染后呼吸道高反應(yīng)性（airway hyperresponsiveness, AHR）所致，因此CTVA 需要與此鑒別。尤其是肺炎支原體感染后，兒童出現(xiàn)感染后AHR較常見，AHR存在可使患者出現(xiàn)慢性咳嗽、胸悶等癥狀。
治療
作為一種特殊類型的哮喘，CTVA的治療原則同典型哮喘。先給予β受體激動劑（或吸入糖皮質(zhì)激素或白三烯受體拮抗劑）行診斷性治療1～2周，如胸悶癥狀緩解有助于診斷。一旦明確CTVA 診斷，則按哮喘長期規(guī)范治療，療程不少于8周。
臨床經(jīng)驗分享
胸悶是兒童常見的臨床癥狀之一，臨床上以胸悶或者長嘆氣為主要表現(xiàn)，在排除心臟器質(zhì)性疾病、神經(jīng)、消化、精神等因素后，要考慮CTVA。在反復(fù)發(fā)作性胸悶及長嘆氣的患兒中，不典型哮喘是重要病因之一。盡管患兒不合并典型的喘息發(fā)作，不伴哮喘陽性體征，仍需警惕哮喘，積極做進(jìn)一步鑒別。
（濰坊市人民醫(yī)院 小兒內(nèi)三科）
